• 入院・手術・通院証明書・診断書・証明書等、ご希望の方は下記の方法に沿ってお手続きをされますようお願いいたします。

診療情報提供手数料(カルテ開示)　　(保険適用外)

5，500円（税込）
申請方法は　診療情報提供(カルテ開示等)について　をご覧ください。

文書料金　（保険適用外）

その他料金

病院備付診断書

職場・学校等への入院・通院加療・手術診断書、証明書
料金　5500円（税込）

• 診察の際、医師へ直接お申し出ください。
• お渡し日／依頼日又は翌日

生命保険診断書・簡易保険診断書

保険会社・郵便局等で渡された入院・外来手術等の診断書
※入院手術の方は退院後記載する事になります。
料金　6600円（税込）

• お預かり場所／5階入院受付・中央受付
• お渡し日／約2週間後（退院後記載）
• ポリープ切除でご入院の方は、退院後、検査結果説明時にお預かりいたします。

通院証明

保険会社等で決められている証明書で、通院終了後にお渡しいたします。
料金　4400円（税込）

• お預かり場所／1階総合受付
• お渡し日／通院期間終了後

高額医療費制度について

• 高額医療費制度に基づき、ご加入の健康保険から発行される「限度額適用認定証」のご提示により、病院での窓口負担額（保険適用分）については一定の額（※）までとなります。
  限度額適用認定証はご加入の健康保険へ申請いただきますと交付されます。ご入院の際には事前に交付を受け、ご入院当日に保険証などと併せてご持参ください。
  ※一定の額（自己負担限度額）は昨年度の所得に応じます。
  　なお、計算は月単位ごとで入院、外来分は別計算となります。
  　高齢受給者証、後期高齢受給者証をお持ちの方は手続き不要です。
• オンライン資格確認の場合、マイナンバーカード健康保険証によるシステムでの閲覧に同意いただければ、ご加入の健康保険への申請は不要です。
• 食事療養費、室料差額、文書料などの保健対象外負担は、高額療養制度の受給対象外となります。

ご注意

①患者さまによる診断書へのご記入は、氏名と生年月日のみ、お願いいたします。
②診断書料金のお支払については、お預り時に精算させていただきます。なお当院では、郵送事故等防止のため窓口でのお受け取りを推奨しています。郵送ご希望の場合は、お預かり時に精算とさせて頂き別途郵送料がかかります。当院では、郵送途中での紛失事故等防止のため、郵便局のレターパック（430円）も取り扱っております。
③「生命保険・簡易保険診断書」を希望される場合、手術病名や契約内容等によって給付対象外の場合があります。事前に保険会社等ヘご確認ください。またお電話での病名等、診療内容に関するお問い合わせについては、お答えできません。なお、記載させていただきました診断書の料金は返金できません。
④診断書等をお受け取りになる場合は、基本的にご本人とさせて頂きます。ご本人確認の意味を含め、「診察券」は必ずお持ちください。
⑤ご本人以外の方（ご家族）がお受け取りになる場合には、「診察券・身分証明書」それ以外の方（保険会社の方等）は「委任状」を必ずご持参ください。確認が取れない場合は、お渡しできませんのでご了承ください。

※書類に関する疑問・質問は5階総合受付まで、遠慮なくお尋ねください。